■ 2011年度顺德城镇居民基本医疗保险问题解释 一、哪些人群符合条件参加我区2011年度城镇居民基本医疗保险？
答：符合条件参加我区城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）的人群有以下三类：
1、顺德户籍居民
顺德户籍居民（已参加职工基本医疗保险的除外）应以家庭（户口簿）为单位统一参加居民基本医疗保险。
2、顺德在校大学生及中等职业技术学校学生；现正在顺德就读的非本市户籍大学生及中等职业技术学校学生。
3、符合条件的外来务工人员子女
在我市参加城镇职工基本医疗保险累计缴费满1年及以上的外来务工人员，或者父母一方为我市户籍并参加我市基本医疗保险的，其学龄前或在本市中小学就读的，并在外地（含港、澳、台）已入户的子女，可参加我区居民医保。
二、符合参保条件的人员如何办理参保缴费手续？
答：符合参保条件的人员按以下规定办理参保缴费手续：
1、本区户籍居民：以户口簿为单位，提供身份证、户口簿原件和复印件、村居要求的其他资料，到所属村居办理参保缴费手续。
2、大中专院校学生：提供身份证原件和复印件在学校办理参保缴费手续。
3、外来务工人员子女：外来工子女提供以下资料到现居住地所在的社保办事处办理参保缴费手续。
（1） 《顺德区外来务工人员子女参加城镇居民基本医疗保险申报核定表》（可在社保网站下载或到社保办、子女所在学校领取）；
（2）已参保父母一方的身份证原件和复印件；
（3）小孩的户口簿原件和复印件；
（4）小孩姓名为户名的顺德农商银行活期存折原件和首页复印件；
（5）小孩的户口簿不能证实与参保父母关系时，需提供出生证明。
4、特殊人群（城镇低保对象、五保户等人员）：提供身份证、户口簿原件和复印件，由各镇（街）的人社局或社工局核定资格后，统一办理参保缴费手续。
三、2011年度居民医保的保险年度是如何计算的？
答：2011年度居民医保的保险年度为：2011年7月1日零时起至2012年6月30日24时止，共12个月，中途不能退保。
四、2011年度居民医保的缴费标准是多少？
答：2011年度居民医保的缴费标准为：
1、顺德居民及大中专院校学生每人每年610元（住院490元，门诊120元），其中，个人缴费256元，政府补贴354元。
2、特殊人群（城乡低保户、农村五保户等人员）每人每年610元，全部费用由政府负担。
3、符合参保条件的外来工子女：每人每年610元。
五、可以中途参加居民医保吗？保费如何计算，何时起生效？
答：根据文件规定，所有符合参保条件的人员均可以中途参保，保险费按参保月数相应折算缴纳。
参保人缴费达账后，从参保登记日起满90天后（即第91天零时起）才能享受居民医保待遇。新生儿、职工医疗保险停保人员（含停领失业保险待遇人员）、新迁入本地户籍人员、退役士兵、新增低保人员、刑满释放人员，在符合条件之日起90天内办理参保缴费的不受此条限制。
提醒新生儿家长：婴儿出生后必须在90天内办理参保，住院医疗保险才能从出生之日起生效，否则须从缴费达账之日起满90天后才能生效。
六、新年度居民医保参保人待遇是否有提高？
答：新年度城镇居民基本医疗保险待遇有“两提高，两增加”，分别是：1、统筹基金年度累计最高支付限额由原来10万元提高到16万元；2、一级医院支付比例由75%提高到85%；3、居民医保门诊特定病种在原有4个病种（恶性肿瘤治疗、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能不全透析治疗、重型β地中海贫血等）的基础上，增加血友病-凝血因子治疗、丙肝-聚乙二醇α-2a干扰素治疗、慢性再生障碍性贫血治疗等3个门诊特定病种；4、根据《转发卫生部等五部门关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（粤卫〔2010〕186号）文件规定，将运动疗法等9个医疗康复项目纳入医疗保险保障范围。
（一）居民医保住院待遇见下表：
医疗费用支付核算公式：支付金额＝[(医疗费用-自费合计)×(1-他方支付比例)-起付标准]×支付比例
举例：居民医保参保人张三在区内某一级医院住院，医疗总费用为5000元，自费费用合计为1000元，则其本次住院居民医保基金报销金额为：
[(医疗费用（5000元）-自费合计（1000元）)×(1-他方支付比例（0%）)-起付标准（400元）]×支付比例（85%）
即：[（5000-1000）-400]×85%=3060元
（二）居民门诊特定病种另有规定（略）。
七、门诊特定病种与居民门诊“一卡通”有什么区别，是否可共同使用？ 答：门诊特定病种是指治疗或治愈周期漫长，医疗费用较高，经社保核准后，其门诊医疗费用可以纳入统筹基金支付的特殊疾病，新年度居民医保的门特病种共7个，参保人须申请，经审批通过后，方能获得待遇享受资格。居民门诊“一卡通”则以保障居民常见病为主，并没有设置病种限制，与门诊特定病种对比能报销的药品及项目相对较少，只能保障基本需求。
参保人只有在患门特病种疾病就诊时，才能按门诊特定病种规定报销相应的费用；在患一般疾病就诊时按居民门诊“一卡通”规定报销相应的费用。
如果参保人在门特病种就诊时伴随有一般性疾病（如慢性肾功能不全透析的门特参保人，在进行透析期间患有感冒），在诊治时要分开处方开药，分别结算。
八、长期在市外工作（居住）的参保人，应怎样办理手续？
答：在我区参保的居民医保及职工医保参保人，长期在市外工作、居住、就读的，可以办理长驻异地就医申请，要求在居住地选择不超过三间各种级别的医保定点医院作为其异地就医医院。
办理了长驻异地的人员在异地住院时，必须到所选择的定点医院住院，入院三天内通知我区社保办事处备案。
该类参保人办理长驻异地就医申请后，在新保险年度起社保部门默认其不参加居民门诊“一卡通”，其中职工医保参保人的门诊保险费将划入其医保个人账户，居民医保参保人则不需要缴纳门诊部分保费。
九、职工（或居民）医保参保人长期在区外市内，或港澳台、国外异地工作（或居住）的，他们是否可选择不参加居民门诊？
答：属上述情形且有资格享受居民门诊待遇的职工医保参保人，若不选择参加居民门诊的，必须在6月28日前提供相关证明资料到社保办办理不参加居民门诊的手续。若属于上述表情形并准备参加我区居民医保的参保人，续保期间到村居办理居民医保续保时，可提供相关证明资料后，不参加居民门诊。
十、今年政策允许外来工参保，外来工肯定有一个了解、熟悉政策的过程，社保部门如何加强宣传，让外来工尽快理解政策？
答：符合一定条件的外来工子女可参加居民医保，这项新政对外来工确实较陌生，为此，我局准备在这周内通过各种方式进行有针对性地宣传，具体有：一是与学校联合，派发宣传单张给外来工子女；二是通过电视、报纸、电台、网站进行宣传；三是向顺德所有手机用户（包括移动、联通、电信）发送参保新政内容。四是在村居、或外来工人员密集场所张贴宣传海报。相信通过全方位的宣传，外来工会很快获得及熟悉参保新政。
十一、短时间内社保部门可能要面对几万外来工咨询、参保的人群，请问社保部门是否有应对措施。
答：外来工子女可参加顺德居民医保，这是今年参保新政，确实不排除众多外来工知道后会进行详细的业务咨询。为此，我局将会采取如下应对措施：
一、人员分流。要求各中小学派发宣传单张时，协助社保部门共同做好政策解释工作。
二、明晰参保手续，减少业务咨询。为使外来工明晰参保手续及缴费标准，我局特意印刷了详细的参保须知、外来工子女参保手续宣传海报、以使外来工一目了然，从而减少业务咨询量。
三、指定热线电话。各镇街社保办事处都设立了两个热线咨询电话，外来工若有咨询时，可在上班时间随时拨打。
四、加快网站留言答复。若参保人对参加居民医保有疑问并在我局网站或政府论坛反映的，我局会及时给予明确答复。
□聂鹏 邹建华（编辑：柱子）
