多措并举，顺德社保守护百姓“救命钱”

　　设立服务专员24小时沟通，联合行业协会开展线上宣讲，指导第三方驻院人员抽查业务单据，针对性分析排查疑点数据……2022年，面对全区230家医保定点医疗机构、1191家定点零售药店，顺德区社会保险基金管理局一手抓暖心服务，前置指导定点申办和规范运行，一手抓日常监管，多措并举守护百姓“救命钱”，不断提升医保协议管理水平。

聚焦“急难愁盼”

暖心服务助规范发展

　　医保政策专业性强，涉及医疗机构、药店等民生机构。一年来，顺德区社会保险基金管理局聚焦“急难愁盼”，对重点项目主动靠前服务，难点事项前置指导，“空中课堂”讲解政策，以暖心服务助力相关机构增强医疗服务水平。

　　针对区内的省重点医疗建设项目，顺德区社保局急企业所急，辅导医疗机构解决申办问题18项，加速度完成申办全流程，比法定办理时限压缩2个月。

顺德区社保局为定点医疗机构提供服务。

　　前期为使申办流程高效推进，顺德社保局主动靠前服务，设立服务专员，安排业务骨干对接辅导，政企24小时保持沟通，对申办全过程进行答疑解难；针对企业医疗项目启动阶段的难点环节进行现场定制式培训，深入各临床科室针对性讲解医保政策和常见违约行为，有效提升其内部管理和风险防范能力，为企业医疗项目开好局起好步提供有力支撑。 

　　难点事项前置指导，规范运行促平稳。申请医保定点资格的医疗机构和药店均需建立医保目录对应库，但由于医保目录项目繁多，加上对医保规定不熟悉，申办机构普遍感到困难重重。对此，顺德社保局始终以“为申办机构排忧解难”为工作出发点，精细化辅导超30多家医药机构，指导做好医保收费项目对应库建设，并协助其反复校验，有效保障了医保结算的完整性和准确性。

　　此外，近年国家、省不断完善优化医保目录，每次调整涉及数以万计数据。为此，顺德社保局主动梳理医保目录调整的关键重点，第一时间指导定点医药机构准确核算待遇、规范诊疗项目和药品收费，引导各医药机构积极对接新纳入医保目录的降价药、“救命药”等，加快惠民医保政策的落地实施，保障广大参保人的用药需求，增强群众医保就医的获得感。年内已妥善落实医保目录调整43次，涉及超170万条数据。

　　对接行业协会，“空中课堂”送政策。“内容实用，政府部门主动指引，事前规范，提高了办事效率，强化了风险意识，让我们企业少走弯路。”2022年1月新的《佛山市零售药店医疗保障定点管理实施办法》实施后，顺德社保局通过对接区医药健康行业协会，召开零售药店医保定点政策线上宣讲会，以“空中课堂”的形式讲解申请医保定点的条件和流程，提示协议管理中的常见问题等，让企业了解医保新动向、吃透医保新政策，获与会企业代表点赞。

开展多维监管

守护百姓“救命钱”

　　顺德社保局通过多形式常态化监管，提升管理广度和深度。据了解，顺德社保局除了使用智能审核系统实时监测、开展专家病历评审、夜间突击查房、组织自查自纠外，还进一步拓展协议管理层次，指导驻院人员抽查结算单、查房核对身份，查处定点医疗机构三大目录对应错误等违约行为约13万宗；除了联合医保行政部门开展定点药店全覆盖检查，日常还派出工作人员滚动巡查定点药店超200家，发现通过刷社保卡售卖非药品、未保存购药清单和银联签购单等违约行为，暂停52家违规药店使用PSAM卡1-3个月，取消1家违规药店的医保定点资格。

顺德区社保局对定点零售药店进行监管。

　　同时，顺德社保局通过大数据分析聚焦疑点，整治重点领域问题。定点医疗机构方面，顺德社保局围绕近年发现的医疗机构违规线索，通过分析排查结算数据，聚焦疑点情况，重点整治超项目内涵收费等问题，共查处违约宗数2842宗。定点零售药店方面，借助第三方医保大数据反欺诈系统，对全区定点药店的社保卡交易数据进行分析，锁定可疑药店后针对性逐一现场检查，发现违规使用医保个账、未保存购药清单和银联签购单等违约行为，暂停2家违规药店使用PSAM卡1个月，取消1家违规药店的医保定点资格。

顺德区社保局对定点医疗机构进行监管。

　　为推动协议管理提质增效，顺德社保局还就检查问题情况，进行全面分析并形成专题报告，并联合有关部门发布《年度考核情况通报》，剖析典型案例，督促医疗机构针对问题举一反三、自查整改，持续提升医保协议管理专业水平。

编辑：陈琴琴