《健康报》聚焦报道北滘健共体“医防”经验

　　近日，《健康报》以佛山市顺德区第三人民医院（佛山市顺德区北滘医院）为例，聚焦“改善就医感受，提升患者就医体验”主题活动，详细介绍了北滘健康共同体创新医防协同、医防融合机制，提升“两病”患者体验的具体做法，打造关口前移、服务前移的“医防”北滘模板。

全文如下：

　　创新医防协同、医防融合机制，是党的二十大部署的重点任务。近年来，我国积极推进医防协同、医防融合工作，推动建立以专业公共卫生机构为骨干，以医疗机构为依托，以基层医疗机构为网底的疾病预防控制体系。其中，医疗机构是医防融合的重要着力点和落脚点。

　　广东省佛山市顺德区第三人民医院（佛山市顺德区北滘医院）从履行疾病预防控制责任出发，丰富服务内容、优化服务模式、督促责任落实，通过设立“两病”（高血压与糖尿病）医防融合服务岗、组建家庭医生团队等方式，促进院内和院外服务相结合、个体和群体服务相结合、医疗服务和公共卫生服务相结合。

设立“两病”医防融合服务岗

　　医防融合是建立中国特色优质高效卫生健康服务体系的基本路径之一，是医改从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变的具体体现。

　　立足群众需求，顺德区第三人民医院以“两病”为切入点，创新设立“两病”医防融合服务岗，完善北滘健共体公共卫生科室和临床科室融合机制，逐渐建立专家—专科—家庭医生团队服务模式，形成组织构架清晰、人员分工明确、工作衔接紧密、激励措施有效的管理团队。

　　医院充分发挥专家—专科—家庭医生团队的特色和作用，有效利用候诊时间，为患者提供建档、随访、健康评估、健康教育处方等服务，倡导健康生活方式，在提高患者疾病认知水平和自我管理能力的同时，节省患者就医时间，提升群众满意度。

　　在专家—专科—家庭医生团队服务模式中，专科医生是管理团队的核心，根据病情对“两病”患者进行分级分类规范化管理，使“两病”管理覆盖预防、诊治、康复、随访全程。

北滘健共体医防融合岗。

完善健共体医防融合机制

　　融合互补，协同增效。医防融合服务岗及“两病”医防融合服务项目管理团队的建立，促进公共卫生服务、基本医疗服务的有效衔接与统一管理。
　
　　在专家—专科—家庭医生团队服务模式中，家庭医生助理负责患者就诊前基础工作，包括建档与初步的健康评估等，为符合管理条件的人群提供适宜的服务；护士提供健康咨询、检查检验、个性化健康教育、随访服务；专科医生负责诊疗、风险筛查、风险评估、双向转诊、效果评价、康复指导等；公共卫生人员负责健康干预方案的履行情况追踪、评估及调整。顺德区第三人民医院细化各岗位职责，确保管理团队各岗位融合互补、协同增效。

　　加强培训，提升技能。借助医防融合服务岗，顺德区第三人民医院推动双向培训，即临床医务人员接受公共卫生相关培训与公共卫生人员接受临床专业培训，促进人员整体能力的提升，推动北滘健共体公共卫生科室和临床科室融合机制的完善。

　　服务优化，流程再造。医院将“两病”基本公共卫生服务融入医疗服务的全过程，并打破传统“挂号/分诊—候诊—诊疗—检查—取药”医疗服务流程，再造“挂号/分诊—候诊（建档、基础随访）—诊疗（健康评估、健康处方、专科随访）—检查—取药（药学门诊服务）”医防融合服务流程。

　　项目整合，分类服务。在规范落实“两病”基本公共卫生服务项目的基础上，根据群众基础、刚性医疗需求，管理团队坚持随访与慢病开药相结合、与门诊特殊病种管理相结合、与并发症筛查项目相结合的原则，确定“两病”医防融合服务包，包括基础服务包与个性服务包。

　　其中，基础服务包项目有：健康档案管理、随访管理；肝功能、肾功能、血糖、血脂、血压、心电图检查；健康咨询、健康评估、健康处方等。个性服务包项目有：药学门诊服务；糖化血红蛋白检测、腹部彩超检查、眼底检查、骨密度检测；中药调理、耳穴压豆等中医适宜技术。

　　严格质控，反馈提升。顺德区第三人民医院制定“两病”医防融合服务质量控制、人员考核等相关制度，每月召开一次专题工作会议，每季度开展一次业务培训与工作小结，及时反馈存在的问题，并督促持续改进。

提高“两病”患者规范管理率

　　以医院为平台，医防融合岗横向整合北滘健共体现有资源，可提供专病一站式医防融合服务，充分发挥23个专家—专科—家庭医生团队的特点和作用，优化“两病”服务项目。

　　自2023年3月28日成立医防融合服务岗以来，医院“两病”门诊慢病、门诊特殊病种办理人数环比增加了3055人次；高血压和糖尿病规范管理率环比增加了5%和6.5%；新建居民健康档案602份，更新档案1104份，新建“老高糖”专业档案693份；完成高血压患者随访1202人次，糖尿病患者随访655人次，老年人医养结合随访447人次等，为近百名符合条件的门诊及住院“老高糖”提供免费公共卫生体检及随访服务，并取得良好效果。

　　一站式服务更便捷。医院设立医防融合服务岗后，患者可以在同一诊疗区域完成“两病”建档、随访、诊疗、医保事项办理等，少跑腿、多办事、看好病，节省了患者的时间和精力。

　　个性化服务更暖心。结合患者病情与群众需求，专科医生对服务项目进行个体化整合，为患者提供个性化的服务套餐，促进中西医结合诊疗深入人心。

　　健康教育更贴近。医防融合服务岗医护人员通过咨询、随访、门诊小课堂等形式，向患者传播更丰富的健康教育理念与知识，帮助患者理解疾病预防的重要性，提高患者疾病认知水平和自我管理能力，从而选择健康的生活方式。

　　精准管理更高效。医防融合服务岗以高血压、2型糖尿病、老年人健康体检为突破口，为他们建立档案，并结合病情，将他们划分为红色组、黄色组及绿色组，进行分类分级管理。其中，红色组患者由上级医院管理，黄色组患者由顺德区第三人民医院管理，绿色组患者由社区卫生服务中心管理。

　　截至目前，医院已把165名病情稳定的患者下转至家庭医生团队。管理团队队员通过电话、微信、短信等方式，定期提醒患者复诊，协助患者预约挂号和安排复诊时间，提高患者的就医依从性。

　　顺德区第三人民医院创新“两病”管理，使辖区“两病”患者能够享受到同质化的国家基本公共卫生服务，有效提高了“两病”患者的规范管理率，避免了小病变大病；促进北滘健共体团队融合，“两病”服务项目融合、服务流程融合，有助于将病情稳定的患者分类、有序地交由家庭医生团队管理；实现关口前移、服务前移，使疾病早防、早诊、早筛、早治、早管、早控融为一体，弥补社区卫生服务中心家庭医生签约服务与医院医疗服务间隙，使“两病”患者顺利进入全流程服务轨道，推动医防融合和健共体高质量发展。

编辑：万家长
通讯员：寇琳