门诊特定病种新增耐多药肺结核

调整后的职工医保门诊特定病种增加，扩大受惠群体

　　顺德城市网消息　（记者钟柳梅 通讯员潘俊旸）　从7月1日起执行的佛山医保新政策有新亮点。记者了解到，职工医保在原来31个门诊特定病种的基础，新增“耐多药肺结核”，年度支付限额标准为5000元。

　　据了解，此前顺德职工医保统筹基金年度累计最高支付限额为10万元，10至30万元纳入医疗保险范围的医疗费由职工补充医疗保险基金按比例支付。7月1日后职工医保统筹基金年度累计最高支付限额将提高至30万元，同时取消补充医疗保险相关待遇。

　　此外，层级转诊制度也进行了调整。经市内二级及以上定点医院转诊并经市或区社保基金管理局核准，到市外定点医院住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同等级定点医院的支付比例支付。举个例子：1名在职参保人经区社保基金管理局核准，到广东省人民医院（属市外定点医院，三级）住院，发生住院医疗费用12000元，不纳入职工医保可支付范围金额700元，起付标准为1200元，而市内三级定点医院的报销比例为85%，职工医保报销金额为：（12000-700-1200）×85%×70%=6009.5元。

　　调整后的职工医保门诊特定病种增至32个，增加了“耐多药肺结核”，其基本医疗基金支付限额标准（一年计）为5000元。参保人只要在定点医疗结构诊断、治疗门诊特定病种发生的纳入职工医保基金支付范围的医疗费用，由职工医保基金按在职75%、退休80%比例支付至限额标准。其中，恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植术（移植物抗宿主病及感染的治疗）、丙肝-聚乙二醇干扰素治疗及血友病将按90%比例支付至限额标准。

■一问一答

　　问：今年7月1日后职工医保参保人因病情需要转往市外医院就医的，职工医保基金支付比例如何？
　　答：具体分以下四种情况：
　　（1）经市内二级及以上定点医院转诊并经市或区社保基金管理局核准，到市外定点医院住院的，按市内同等级定点医院的支付比例支付；
　　（2）经市或区社保基金管理局核准后到市外定点医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的70%支付；
　　（3）经市或区社保基金管理局核准后到市外非定点医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的50%支付；
　　（4）未经市或区社保基金管理局核准自行到市外医疗机构住院的医疗费用，职工医保基金不予支付。    
　　　　
　　问：7月1日起参保人符合什么条件才可办理异地居住就医申请？
　　答：今年7月1日起，对于长期异地居住180天以上的退休人员、一级至四级工伤伤残职工和单位派驻市外180天以上的在职职工，可由所在单位（没有单位的由个人）到参保所在市或区社保基金管理局办理佛山市基本医疗保险异地居住就医申请。

　　问：未能参加生育保险的职工医保参保人因妊娠分娩发生的医疗费用如何报销？
　　答：对于未能参加生育保险的女性参保人（包括享受失业保险待遇期间的失业人员、办理伤残退休手续的工伤职工、本市灵活就业人员），符合国家计划生育政策的妊娠分娩的，可享受由职工医保基金一次性支付生育医疗补贴（含产检）：阴式分娩3,000元、剖宫产及双胎以上妊娠分娩5,000元。其妊娠期间引起身体不适、流产、病理引产和妊娠、分娩并发症住院的医疗费用也由职工医保按有关规定支付。同时，上述人员不能再以参保人未就业配偶身份，享受由生育保险基金支付的生育保险待遇。　　
　　　
　　问：失业人员须符合什么条件才可享受职工医保待遇？
　　答：失业人员每月按规定签收失业保险金，签收月份发生的住院医疗费用，按职工医保有关规定核报，其费用由职工医保基金支付；未按规定签收失业保险金的月份，不能享受职工医保待遇；因疾病住院等特殊情况未能按时签收失业保险金的月份，经区社保基金管理局批准补发该月失业保险金的，可以享受该月职工医保待遇。

　　问：职工医保参保人若已符合出院标准，但拒绝出院，其住院期间的医疗费用可以报销吗？
　　答：参保人员住院治疗已符合出院标准时，因各种原因拒绝办理出院手续的，定点医院应及时通知区社保基金管理局，同时递交有关资料。经社保经办机构核实确定符合出院条件的，自通知其出院之日起发生的医疗费用，职工医保基金不予支付。

■政策链接

　　《佛山市职工基本医疗保险办法》
　　《佛山市职工基本医疗保险办法实施细则》

（编辑：顺德城市网）