多措并举强化医保协议管理，顺德社保局守好群众救命钱

　　加强日常巡查管理、开展专项检查、运用大数据排查线索……为切实维护医保基金安全，今年以来，顺德区社保局动作不断，积极作为，对区内51家定点医疗机构，66家限刷社保卡诊所，948家定点零售药店强化监管，守护参保人“救命钱”。

　　据悉，1—9月，顺德区社保局查处各定点医疗机构违规宗数共1778宗，追回违规费用达137万元；对23间违约定点药店作出暂停PSAM卡使用1月或3月的处理，对7间存在利用社保卡套取现金行为的定点药店，作出取消医保定点资格的处理。

定点医疗机构监管：多维度全覆盖检查

　　顺德区社保局通过日常检查、专项检查和现场检查等方式，切实维护医保基金安全。

　　日常监管大力查处医保违规服务项目

　　在对各定点医疗机构的日常检查中，顺德区社保局发现部分医院存在收费项目对应错误、重复检查与受限药不合理使用、受限药品错误支付等违规问题后迅速作出处理，查处各定点医疗机构违规宗数共1453宗，根据《佛山市基本医疗保险和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关约定追回违规费用达66万元，并要求各定点医疗机构加强对相关问题的整改力度，强化对医保工作的监督管理，杜绝问题的再次发生。

　　专项监管整治医保收费项目

　　顺德区社保局采取多个维度开展对定点医疗机构的协议管理工作，包括督促医疗机构自查自纠、病案编码专项检查、医用高值耗材和大型医疗仪器设备使用情况开展专项治理、病历评审等，重点检查各定点医疗机构治理挂床住院、诱导参保人员住院、超标准收费、重复收费、套用项目收费等行为。截至目前，共查处定点医疗机构违规行为325宗，根据服务协议追回违规费用达71万元。

　　联合监管大数据比对分析

　　为进一步加强对区内医保定点医疗机构的协议管理，顺德区社保局联同市医保局顺德分局走进区内各大型综合医院、专科医院、门诊部、卫生站等共51家医保定点医疗机构，开展全覆盖现场检查工作，实地考核其履行服务协议的情况。检查人员从病历、处方等原始资料入手，将纸质单据与系统数据进行比对，发现部分医疗机构存在管理欠规范的问题：住院期间使用了自费项目，但病历上没有参保人或其家属同意使用的确认书；门诊处方上欠缺医生签名，或未附发票归档等。对此，检查人员现场出具书面材料，要求医疗机构落实整改，并将按服务协议进行相应的考核扣分，并警醒各定点医疗机构须规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，增强守法意识，自觉维护医保基金安全。

　　截至目前，检查人员已对49家医保定点医疗机构开展了检查，下一步将对剩余2家医疗机构进行现场检查。

定点药店管理：约谈警示和巡查检查双管齐下坚决处理违约行为

　　为切实规范顺德区定点零售药店服务行为，保障医保基金安全，顺德区社保局通过对定点药店开展日常巡查、对连锁药店负责人采取警示约谈、及联合市医疗保障局顺德分局开展现场检查等方式，强化对定点药店的日常协议管理。

　　常态化巡查严格处理违约行为

　　区社保局在日常巡查中，发现有23间定点药店存在违反服务协议的行为，根据《佛山市基本医疗保险定点零售药店服务协议》对该23间定点药店作出暂停PSAM卡使用1月或3月的处理。

　　精细化强监管大数据排查聚焦可疑药店

　　顺德区社保局充分利用大数据分析，积极协同市医疗保障局顺德分局，对疑似违规的定点药店进行现场检查工作。截止目前，已对7间医保分局查实存在套现行为的定点药店，作出取消医保定点资格的协议处理；对1间挂牌虚假宣传自己具备医保定点资格的非医保定点药店，当场收回PSAM卡，现场拆除“医保定点药店”的山寨招牌。

　　以问题为导向全面自查自纠

　　为进一步强化对区内定点零售药店的协议管理，防范欺诈骗保行为，保障医保基金安全，顺德区社保局联合市医疗保障局顺德分局，开展对全区定点药店履行《服务协议》情况进行自查自纠的专项工作，要求各药店完善药店内部管理，增强守法、履约意识。

　　有关负责人表示，目前，大部分定点药店已提交自查整改报告。下阶段顺德区社保局将以问题为导向，对辖区内定点零售药店开展抽查复查，对定点药店各种违约行为实施精准打击，确保医保基金安全有效使用。

■案例

　　违规转移PSAM卡，取消资格！

　　9月27日，顺德区社保局协同市医疗保障局顺德分局对广东国药医药连锁企业有限公司幸福豪苑分店进行现场突击检查，查实该店存在转移PSAM卡至其它非定点零售药店使用的行为。顺德区社保局根据服务协议，迅速作出取消该店医保定点资格的处理。

　　冒用医保PSAM卡，收回！

　　9月27日，顺德区社保局协同市医疗保障局顺德分局对佛山市百姓堂药业连锁有限公司保利中汇分店（非医保定点药店）进行突击现场检查，查处该店违规使用另一间定点药店--佛山市百姓堂药业连锁有限公司小布分店的PSAM卡为参保人提供刷卡服务。检查人员现场即时收回该店违规使用的PSAM卡，后续将对该店冒用医保PSAM卡的情况做进一步的调查。

　　有关负责人表示，下阶段，区社保局将继续与市医保局顺德分局加强联动，对医保违约违规问题保持坚决查处的高压态势。（钟柳梅 通讯员潘俊旸）