顺德城市网消息 （记者何燕金） 总共508.36元的医药费，却只报销了3.36元？近日，有网友在本网论坛发帖称，其在龙江医院就诊时医保报销金额少得可怜，这让该名网友对医院执行医保政策是否到位产生了质疑。
回顾
500元医药费只报销了3.36元
近日，网友“顺德神父”在本网发帖称，自己在龙江医院看病，共花销了508.36元，包含输液药品及口服克拉霉素分散片、乙水杨胺片、盘龙七片等药品费用，清创手术费、输液费及相关耗材费等。不过，最终却只报销了3.36元。
由此，其对目前实行的医保报销政策有些困惑，并期待得到有关部门的解释。
调查
根据患者病情用药
事情发生后，区卫计部门立即组织相关部门到龙江医院调查来龙去脉。
根据网友提供的发票，调查人员查验相应处方得知，今年41岁的患者温荣欣，因左手前臂外伤及颜面外伤于2012年3月31日中午12时到龙江医院看急诊。当时患者的伤势是，其左手前臂伤口及颜面伤口满布煤渣，污染严重。于是，急诊科医生和口腔科医生分别为患者的左手前臂和口腔颌面伤口进行清创缝合术处理。
术后，医生对患者进行输液抗感染和注射破伤风抗毒素针，并开了一些口服药包括克拉霉素分散片、乙水杨胺片和盘龙七片。
包括上述药品，加上治疗费等，所有的费用共508.36元。
回应
当事医生认识不足，没有优先考虑报销药
针对产生报销过低的问题，龙江医院承认与患者沟通不足，才引起了患者的质疑。
龙江医院方面表示，接诊医生是在患者到院就诊的前两天才从住院部调到门诊部工作，对门诊“一卡通”医保政策认识不足，不熟悉报销药品目录，没有优先考虑使用国家基本药物。而在开药时，接诊医生主要是考虑到患者伤情较严重，担心伤口因沾有煤渣而受感染，特别是口腔颌面伤口，若抗感染不足，伤口愈合将有困难，因此开了以上药物。
龙江医院方面也坦言，医院对医务人员有关医保的政策培训确实做得不够深入与全面，过去较多对门诊部医护人员的培训，却忽视了对住院部人员的培训。
处理
对当事医生已作处罚，医院需自查自纠
事情发生后，区卫计部门立即调查来龙去脉。该部门表示，接诊医生对患者的诊断、缝合处理、用药等治疗过程并没有违反诊疗原则，但从医保政策出发，医生确实存在在使用自费药品前没有与患者做好解释工作和征得患者同意的问题。
目前，该事件已在全院通报，当事医生已作出书面检讨，并受到不良执业行为记分和经济处分的处罚，且被取消今年的评优评先资格。
此外，区卫计局要求龙江医院全体医务人员要对医保政策、相关文件法规、药品目录、诊疗规范等充分学习，同时对医保工作做一次全面自查自纠，特别针对不优先使用报销药物的处方及医生，处方金额高、报销比例低的情况进行清查。
区社会保险基金管理局相关负责人则表示，医院必须严格执行社保政策，对医保用药的实时监控到位，并主动告知病人相关信息。
■金额说明
医保报销费用：3.36元（药品破伤风抗毒血清及氯化钠溶媒90%费用报销）
个人缴费：7.5元（急诊加收3元诊金+10%药品费+治疗费3.78元）
西药费：253.07元（输液药品及口服克拉霉素分散片、乙水杨胺片、盘龙七片，都是自费药品）
治疗费：239.33元（清创手术费、输液费及相关耗材费，按医保政策规定属个人自付。）
■用药说明
药物是以病情需要使用
龙江医院方面解释，该患者是41岁的中年人，以往就医时多使用抗菌药物，医生考虑到抗生素的耐药性，若使用抗生素青霉素和头孢类口服的话，容易产生过敏反应现象，因此选用抗菌活性比红霉素强的克拉霉素分散片，以减少药物的耐药性和防止过敏反应。
而选用乙水杨胺片，是因为该药同时具有镇痛与消炎的作用。外伤后使用乙水杨胺片除有镇痛效果外，还可减少渗出，达到消肿目的，而传统药品去痛片只有镇痛无消肿作用。与此同时，医生也考虑到患者会因外伤引起应激性溃疡情况，因此选择了对胃肠刺激较小的乙水杨胺片。而盘龙七片则是化瘀消肿、祛风除湿的中成药，起协同作用。
■政策答疑
1、医生给患者开自费药的时候，应注意什么？
医院与社保局签订的服务协议中规定，未征得参保人本人或家属同意，不能使用自费药或自费诊疗项目。
为何会发生此次事件，一个重要的原因是，医生与患者在沟通上存在着问题。很多时候患者不清楚为什么目前已有900多种药物是可以报销的，但医药费还是那么贵。因此，医生开自费药前，应与患者有充分的交流，详细说明用自费药品的理由，以减少误会。
2、若查实医院有违约责任，社保局将如何处理？
服务协议中规定，年度内，若查实医院有5宗以下（含5宗）的违约行为，损失的基金金额在1000元以下，医院要按基金损失金额的一倍，向社保局支付违约金；
行政上的处罚：年度内，查实医院有违约行为，将向医院发出限期整改书，并对相关责任人进行通报批评；若在规定期限内，医院仍未改正，将给予书面警告。年度内，医院若被2次书面警告，社保局将终止服务协议。
3、医院执行医保政策是否到位，对此的监管措施有哪些？
四部门（人社局、卫计局、政务监察和审查局、社保局）联合制定的《顺德区基本医疗保险监督检查实施方案》中提到，有随机抽查、专项检查、年度考核等一系列的检查监管，以监督医院贯彻落实医保政策。今年3月份，四个部门联合部署了一次随机抽查，根据这次抽查的结果来看，暂未发现问题。
■帖子来源
说好的医保报销哪里去了？
（编辑：梁云）
顺德城市网(www.shundecity.com)相关内容（包括但不限于文字、图片、音频、视频资料及页面设计、编排、软件等）的版权和/或其他相关知识产权，均受中国法律和/或相关国际公约中有关著作权、商标权、专利权和／或其他知识产权法律的保护，属顺德城市网和/或相关权利人专属拥有。
除非中国法律另有规定，未经顺德城市网书面许可，对顺德城市网拥有版权和/或其他知识产权的任何内容，任何人不得复制或在非顺德城市网所属服务器上做镜像或以其他任何方式进行使用（包括但不限于出版、发行、播放、转载、复制、重制、改动、散布、表演、展示）。
违反上述声明者，顺德城市网将依法追究其相关法律责任。
顺德城市网法律顾问：广东力创律师事务所 沈密律师
